Момент начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, возрастными особенностями течения репаративных процессов и другими моментами. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений (Г. А. Баиров, 1962; В. В. Гориневская, 1953; Е. Ф. Древинг, 1940; А. Ф. Каптелин, 1963; М. М. Сулханишвили, 1966; Lanick, 1964, и др.), так как при длительной инактивности сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность.
Сроки начала движений:
Приведенные сроки являются ориентировочными. В каждом случае срок начала движений определяется индивидуально, с учетом клинической картины.
Основной целью лечебной гимнастики в период иммобилизации является улучшение условий кровообращения в зоне повреждения. Это достигается выполнением активных движений пальцами, кистью и в плечевом суставе. С этой же целью верхней конечности пациента периодически придают отведенное и приподнятое положение.
Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить целью в ближайшее время после снятия гипсовой повязки повысить тонус мышц и укрепить их, а необходимо стремиться увеличить подвижность путем применения облегченных упражнений и особенно упражнений, направленных на расслабление мышц.
В этот период используются исходные положения руки, дающие максимальное расслабление мышц, а именно положение руки на поверхности стола и с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье. Исходя из задачи добиться увеличения размаха движений в суставе за счет расслабления мышц, рационально в период выраженной рефлекторной болевой реакции (в течение ближайших 10–14 дней после травмы) использовать:
С целью уменьшения трения руки о панель в момент выполнения движений используется роликовая тележка (рис. 1, в).
В период выраженной болевой реакции в связи с недостаточно интенсивным напряжением мышц пациентам показано в определенном объеме произвести пассивные движения. Пассивные движения совершаются без боли при опоре руки на плоскость стола в пределах достигнутого активными движениями размаха и направлены на его сохранение. Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно, многократным повторением в течение дня упражнений лечебной гимнастики (3–4 раза) при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12–15 минут).
Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными упражнениями.
Важные рекомендации:
Важное предостережение: На раннем этапе лечения пациента с повреждением локтевого сустава:
Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для периартикулярной оссификации мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) является благоприятной почвой для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей и при участии ферментативных процессов (А. А. Корж, 1963; А. Ф. Каптелин, 1962; М. А. Лобова, 1966).
При переломе головки луча особенно болезненна ротация предплечья. В связи с опасностью смещения отломков пронацию и супинацию предплечья следует начинать позже, чем движения в сагиттальной плоскости (спустя несколько дней). Снижению болезненности способствует образование известного диастаза между головкой лучевой кости и плечевой костью при выполнении этих упражнений со свободно опущенным предплечьем. При повреждении мыщелков плеча можно избежать перенапряжения двусуставных мышц, прикрепляющихся в районе повреждения, производя движения кистью и пальцами с небольшим усилием.
Определенные особенности имеет методика лечебной гимнастики при надмыщелковых переломах плечевой кости в связи с худшими условиями для образования костной мозоли и опасностью смещения отломков под влиянием тяги мышц. Иммобилизация при данной локализации травмы более продолжительна, движения в суставе производятся через 10–12 дней в более строгих условиях фиксации верхней конечности.
Первые упражнения для предупреждения смещения отломков выполняются в условиях фиксации гипсовой лонгетой. Гипсовую повязку надрезают в области локтевого сгиба, и пациент, не снимая гипсовой повязки, производит при поддержке предплечья осторожные движения в локтевом суставе. Имеется и другая возможность своевременно начать физические упражнения без боязни сместить отломки. Для этого от фиксации бинтом к гипсовой лонгете освобождают только предплечье. Упражнения выполняются при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть.
При экстензионном надмыщелковом переломе с углом, открытым кзади, учитывая недостаточно устойчивое положение отломков в ранние сроки, вначале производят сгибание в локтевом суставе, а позже — разгибание.
Нецелесообразно преждевременно полностью освобождать поврежденную конечность пациента от гипсовой лонгеты, так как это усиливает болезненность и ведет к рефлекторному перенапряжению мускулатуры. Вместе с тем нерационально длительное время сохранять неизменное положение в суставе. Необходимо, не нарушая созданного для конечности покоя, менять положение в локтевом суставе (в условиях опоры руки на плоскость стола).
В период, характеризующийся снижением рефлекторного напряжения мышц и нарастанием процесса рубцевания тканей (3–4-я неделя после перелома), меняются задачи восстановительного лечения. Учитывая более выраженный десмогенный (соединительнотканного происхождения) характер контрактуры в локтевом суставе, включают упражнения, направленные на расправление суставной сумки и растягивание периартикулярных тканей.
Увеличению размаха движений в этом периоде помогают:
Для лучшего расслабления мышц покачивания в локтевом суставе должны производиться при высокой опоре плеча и вертикально опущенном вниз предплечье. С целью увеличения продолжительности корригирующего действия упражнений и закрепления достигнутого результата после проведения лечебной гимнастики целесообразно уложить руку пациента на 15–20 минут в положение крайнего сгибания или разгибания в локтевом суставе. Это положение, создающее известное натяжение тканей в условиях расслабления мышц, фиксируется с помощью мешков с песком (рис. 1, ж).
В течение первого месяца пациент производит движения при опоре руки на поверхность стола, а движения кистью и пальцами он делает с небольшим усилием. Для более равномерного распределения нагрузки на мускулатуру и снижения ее движения пациент конечностью чередуются с движениями здоровой руки.
В более поздний срок после перелома, при удовлетворительном размахе движений, известной степени консолидации отломков и более спокойной реакции сустава на внешние раздражения, необходимо стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки. Для этого включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием). При отсутствии наклонности к развитию процесса оссификации мягких тканей проводят массаж мышц плеча.
Упражнения для укрепления ослабленных мышц подбирают, сообразуясь с характером ограничения подвижности. Например, при ограничении разгибания применяют упражнения дифференцированно укрепляющие трехглавую мышцу — на разгибание в суставе с оказанием противодействия.
В комплексе с лечебной гимнастикой, физическими упражнениями в воде и механотерапией используется трудотерапия (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1966). Подбор трудовых процессов производится с учетом локализации поражения и срока, прошедшего с момента травмы, интенсивности мышечного напряжения при выполнении данной работы, возраста, профессии пациента.
Рекомендация: Трудотерапия может быть использована на всех этапах лечения как в лечебном учреждении, так и в порядке самостоятельного задания в домашних условиях. Желательна определенная последовательность в использовании средств восстановительного лечения — физические упражнения в воде, лечебная гимнастика, трудотерапия, лечение положением. Необходимо равномерное распределение процедур на протяжении дня.
Некоторые особенности имеет методика восстановительного лечения после устранения вывиха в локтевом суставе (А. Ф. Каптелин, 1962). Вывих костей предплечья может быть задний и боковой. Боковой вывих сопровождается более грубой травматизацией капсулы сустава, связочного аппарата, периартикулярных тканей и значительным отслоением надкостницы. Повреждение связочного аппарата нередко сопровождается отрывом небольших участков костной ткани, ведущих к внутреннему кровотечению из губчатого вещества кости с образованием гематомы. Развивается резкая отечность области локтевого сустава и предплечья.
Группа перечисленных морфологических изменений, возникающих в результате вывиха, создает условия для стойкого ограничения подвижности в суставе вследствие рефлекторного напряжения мышц и развивающегося в дальнейшем рубцово-спаечного процесса.
Важные ограничения при вывихе:
В ближайшее время после травмы применяют средства, способствующие устранению расстройств крово- и лимфообращения. Для этого пораженной верхней конечности придают отведенное и приподнятое положение. Для снижения давления гипсовой повязки в период нарастания отека края лонгеты несколько разводят. Кроме того, проводят «отсасывающий» массаж надплечья и проксимального отдела плеча.
Для ускорения рассасывания отека и предупреждения его уплотнения пациентам назначают на ночь согревающий компресс на область локтевого сустава. Применение согревающих компрессов и проведение массажа надплечья начинают с 3-го дня, а движения в локтевом суставе — с 5–7-го дня, для чего гипсовую лонгету периодически снимают.
На раннем этапе лечения при проведении лечебной гимнастики особенно большое внимание уделяется улучшению условий периферического кровообращения. К упражнениям, отвечающим данной цели, относятся активные движения, совершаемые без большого усилия в суставах пальцев и лучезапястном суставе (сжимание пальцев в кулак, противопоставление I пальца остальным, круговые движения кистью в медленном темпе) при опоре предплечья на поверхность стола.
Большую роль играют осторожные движения в теплой воде (температура воды не должна превышать 34°). Продолжительность процедуры в начале 8–10 минут, постепенно она увеличивается до 15 минут. Необходимо следить, чтобы при проведении физических упражнений в воду была погружена вся рука до верхней трети плеча, что создает более равномерное тепловое и гидростатическое действие и позволяет свободно выполнять движения в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев (для реализации этой задачи пациент может сесть на низкую скамейку рядом с большой ванной).
Перечисленные мероприятия помогают уменьшить отечность руки, восстановить нормальные условия кровообращения и снизить напряжение мышц, связанное с болевой реакцией. Методика дальнейшего восстановления двигательной функции верхней конечности соответствует методике восстановительного лечения при повреждении костей локтевого сустава (адекватна основным этапам течения репаративных процессов).
Особое предупреждение: В связи с большой опасностью развития оссификации мягких тканей при вывихе костей предплечья следует особенно строго отнестись к дозировке нагрузки при применении физических упражнений, не применять интенсивных тепловых процедур, не производить массаж сустава и исключить отягощение поврежденной верхней конечности грузами.
Реабилитация после инсульта, инфаркта, грыж и протрузий МПД, хирургических вмешательств, травм опорно-двигательного аппарата, ДЦП и иных заболеваний различной этимологии
2018 - 2026 © разработка и поддержка it-tower.by | Настройки cookie