Под термином контрактура (от лат. contractura — сужение; contraho — стягиваю) понимают ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения. Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Полное отсутствие как пассивных, так и активных движений в суставе вследствие костного сращения суставных концов костей называют анкилозом. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц. На вогнутой стороне поражённого сочленения располагаются уплотнённые ткани, соединительнотканные рубцы. Нередко имеются признаки туннельного поражения расположенных в области сустава нервных стволов.
Напомним, что контрактуры могут быть врождёнными (компонент многих пороков развития опорно-двигательной системы — косолапости, кривошеи, артрогриппоза, врожденной косорукости и т.д.) и приобретенными, о которых и пойдет речь в данной статье. Приобретенные контрактуры — это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях — коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах.
Важность проблемы: Контрактура в любом из суставов конечности может вызывать тяжелые функциональные расстройства. Так, при контрактурах в суставах нижней конечности пациенты не могут свободно передвигаться, развивается деформация позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге. Выраженные контрактуры в суставах кисти делают её полностью афункциональной, ограничивая возможности самообслуживания и трудовой деятельности. В связи с этим профилактика и лечение контрактур относятся к задачам, которые решает реабилитолог.
В соответствии с положением, в котором находится конечность в результате ограничения движения, различают:
Как правило, в клинике наиболее часто встречаются комбинированные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном суставах чаще наблюдается в положении сгибания и приведения. В локтевом суставе, суставах пальцев обычно встречаются сгибательно-разгибательные контрактуры. При поражениях кистевого сустава нарушаются как сгибание и разгибание, так и пронационно-супинационные движения. Контрактура в коленном суставе часто сопровождается рядом дополнительных деформаций: подвывихом голени кзади, искривлением и отклонением голени кнаружи. В голеностопном суставе контрактура может быть в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и отведения. Следует отметить, что голеностопный сустав из-за его значительной подвижности быстрее и легче других суставов нижней конечности устанавливается в порочном положении. Контрактура в тазобедренном и коленном суставах дает функциональное укорочение конечности, а контрактура в голеностопном суставе (например, при конской стопе) — функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрактуры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даёт представления о клиническом значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном.
Пример для локтевого сустава (180-градусная система оценки): Сгибательно-разгибательная контрактура в пределах разгибание 5°, сгибание 60° (объём движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности. Большее по объёму ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 60°, сгибание 100°, объём движений 40°) для больного функционально более выгодно.
Пример для коленного сустава: Если имеется сгибательная контрактура в функционально выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15–20°, то пользоваться такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем движений был вдвое больший, но сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных для функции.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры делят на:
| Тип контрактуры | Описание |
|---|---|
| Дерматогенные | Являются следствием повреждения кожи над областью сустава и образования достаточно обширных рубцов. |
| Десмогенные | Развиваются вследствие повреждений не только кожи, но и подлежащих фасций, апоневроза и связок с образованием рубцов, препятствующих выполнению движений в нормальном объёме. |
| Тендогенные | Являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий. |
| Миогенные | Развиваются при параличах и парезах (нарушение скоординированной работы мышц-агонистов и антагонистов с преобладанием функции сохранных мышц, стойкое спастическое мышечное сокращение), либо в результате длительной фиксации сустава в порочном положении. |
| Артрогенные | Причиной являются патологические изменения суставных поверхностей или связочно-капсульного аппарата при острых или хронических заболеваниях сустава. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. |
Поскольку патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань, в клинике часто наблюдаются смешанные формы: дерматодесмогенные, тендомиогенные, артромиогенные.
По этиологическому признаку условно выделяют:
Условность такого разделения связана с тем, что часто в происхождении контрактуры играют роль несколько факторов — например, и травма, и иммобилизация, и ишемия. Нейрореабилитолог в своей практике чаще всего имеет дело с первыми тремя разновидностями контрактур.
Неврогенными контрактурами называют обычно контрактуры, возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы вследствие наступивших изменений нервной регуляции: срывов рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы. Примером могут служить контрактуры у больных с поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией, развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга.
При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры.
При различных поражениях спинного мозга контрактуры могут проявляться в виде:
Особые случаи: Неврогенные контрактуры могут быть также проявлением растормаживания мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга вследствие токсико-инфекционного процесса (например, судорожные сокращения мышц при столбняке, которые могут носить характер стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей; тонические судороги при отравлении стрихнином). Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с психическими переживаниями; одномоментное снятие контрактуры после психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.
Особое место занимают рефлекторные контрактуры. Они возникают при поражениях периферических нервов как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги при ранах, язвах, повреждениях периферических нервных стволов. Рефлекторные контрактуры характерны для военного времени, а в мирное время встречаются редко.
Рефлекторная контрактура характеризуется своеобразными признаками ригидности и паралича, объективных же признаков контрактуры (ограничение пассивных движений) и паралича (изменение мышечного тонуса и рефлексов, атрофия мышц) нет. По мнению И. И. Русецкого (1954), у этих больных нет «настоящей» контрактуры, нет «настоящего» паралича. Кисть при рефлекторной контрактуре принимает почти неподвижное, застывшее положение, пальцы обычно разогнуты, удлинены, кисть принимает положение «руки акушера». Могут быть и другие положения пальцев: они бывают нередко согнуты в основной фаланге, занимают перекрёстное положение по отношению к остальным пальцам. Кисть принимает форму ножниц или положение «взятия табака». К контрактуре кисти нередко присоединяется небольшое сгибание в кистевом, а иногда в локтевом суставах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у больных с рефлекторной контрактурой обычно укорочена: нога согнута в коленном суставе, а стопа приобретает форму конской стопы. У других больных стопа может представлять собой вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведения. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удаётся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Природа рефлекторных контрактур связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры развиваются при длительной иммобилизации, причем при иммобилизации сустава не в физиологическом, а в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, при выраженном отеке тканей. В происхождении этих контрактур важную роль играет ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Примером типичной ишемической контрактуры является контрактура Фолькмана.
Важно помнить: Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.
Реабилитация после инсульта, инфаркта, грыж и протрузий МПД, хирургических вмешательств, травм опорно-двигательного аппарата, ДЦП и иных заболеваний различной этимологии
2018 - 2026 © разработка и поддержка it-tower.by | Настройки cookie