Нарушения глотания при неврологических расстройствах: механизмы и фазы

Расстройства глотания — достаточно частый симптом неврологических заболеваний. В реабилитационной практике с этим нарушением приходится встречаться в основном у больных, перенесших мозговой инсульт или черепно-мозговую травму. Причиной могут служить локальные повреждения ствола мозга, в особенности бульбарных его отделов, а также диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга.

Механизм глотания и варианты нарушений

Для уяснения типов глотательных нарушений необходимо представлять себе механизм глотания. Он состоит из четырех фаз: фазы подготовки пищи в полости рта, фазы проглатывания, глоточной фазы и пищеводной фазы.

Фаза подготовки пищи в полости рта

Фаза подготовки пищи в полости рта включает манипуляции в ротовой полости, направленные на приготовление пищи к дальнейшему перемещению. В этом процессе участвуют челюсти, язык, зубы, лицевая мускулатура, небо. Движения челюстей и зубов ответственны за открывание рта, необходимое для помещения пищи в рот, и для измельчения пищи. Латеральные движения языка способствуют помещению кусочков пищи на зубы. Движения губ способствуют захвату пищи с ложки или из стакана и удерживанию ее в пределах ротовой полости. Напряжение жевательных мышц необходимо, чтобы пища не скапливалась в пространстве между щекой и зубами, а также для проталкивания пищи в глотку.

Активное сокращение мягкого неба и его перемещение по направлению к корню языка предотвращает преждевременное попадание недостаточно измельченной пищи в глотку. Корень языка также приподнимается по направлению к мягкому небу. Когда пища наконец достаточно измельчена, разнообразными движениями языка она собирается из различных отделов ротовой полости в единый конгломерат.

Расстройства глотания на данном этапе могут быть связаны со следующими явлениями:

• патологические или расторможенные примитивные рефлексы (хоботковый рефлекс, тонический или клонический прикус), приводящие к нарушению нормального жевательного паттерна;
• изменение тонуса жевательной и мимической мускулатуры (мышечная гипер- либо гипотония), приводящее к нарушению движений языка, губ, челюстей;
• нарушение чувствительности: тактильная гиперчувствительность может вызывать патологические рефлексы или сопровождаться тоническими феноменами, что, в свою очередь, приводит к таким расстройствам, как ретракция губ, стискивание или, наоборот, гиперэкстензия челюстей, протрузия или ретракция языка, гиперэкстензия или девиация головы. Гипестезия может приводить к тому, что пища остается между щекой и зубами, выпадает изо рта либо преждевременно попадает в глотку. Направление перемещения пищи зависит от положения головы, количества и консистенции пищи;
• нарушение акта пережевывания пищи: комбинация изменения мышечного тонуса, рефлексов и чувствительности может приводить к типичным двигательным нарушениям (трудности при открывании рта, отсутствие смыкания губ вокруг ложки, отсутствие достаточного смачивания пищи слюной из-за малоподвижности языка и т.д.), результатом которых нередко становится преждевременное попадание пищи в глотку и угроза аспирации.

Фаза проглатывания

Фаза проглатывания начинается с передне-задних движений языка, протискивающих пищу кзади, и заканчивается, когда пищевой конгломерат минует переднюю небную дужку и инициируется глоточный рефлекс. Эта фаза также является произвольной и обычно продолжается не более одной секунды. В эту фазу еще возможно произвольно задержать активизацию глоточного рефлекса.

Расстройства глотания на данном этапе могут быть связаны с нарушениями чувствительности, тонуса мышц и движений языка, приводящими к замедлению продвижения пищи в передне-заднем направлении. Пища может задерживаться над корнем языка до момента запуска глоточного рефлекса, попадая в результате либо в дыхательные пути, либо в грушевидный карман (парное углубление в слизистой оболочке нижней части глотки).

Глоточная фаза

Глоточная фаза начинается с момента запуска глоточного рефлекса и завершается после того, как пищевая масса минует перстнеглоточный сфинктер, образованный отходящими от перстневидного хряща мышечными волокнами нижнего констриктора глотки, и попадает в пищевод. Успешное осуществление данной фазы обеспечивается в норме четырьмя рефлекторными актами:

• за счет активного движения небной занавески (задняя часть мягкого неба) и сокращения мышц глотки перекрывается сообщение ротовой и носовой частей глотки (т.е. сообщение с носоглоткой);
• в результате скоординированной перистальтики мышечной оболочки глотки пища перемещается в сторону пищевода;
• дыхательные пути защищаются от попадания в них пищи за счет одновременного движения гортани кверху и активизации черепалонадгортанной мышцы, которая при своем сокращении суживает вход в гортань и оттягивает назад и книзу надгортанный хрящ, закрывая таким образом вход в гортань при акте глотания;
• перстнеглоточный сфинктер, находящийся обычно в замкнутом состоянии во избежание ретроградного перемещения пищи из пищевода в глотку, в данную фазу глотания на мгновение раскрывается и пропускает пищевой комок в пищевод.

Нарушения глотания в данной фазе связаны с задержкой или отсутствием глотательного рефлекса. Если глоточный рефлекс запаздывает не более чем на 3—4 секунды, количество принимаемой пищи небольшое и положение пациента соответствует рекомендуемому при кормлении, то наблюдается лишь временное скопление пищи в ямках надгортанника (парные ямки в слизистой гортани, расположенные позади корня языка по обе стороны от срединной язычно-надгортанной складки) перед ее проглатыванием.

Если количество пищи большое, или если голова больного находится в положении гиперэкстензии, то частички пищи либо скапливаются в грушевидных карманах глотки, либо попадают в дыхательные пути, которые при неинициированном глоточном рефлексе не перекрываются. Сокращение небной занавески, нескоординированное с перистальтикой мышц глотки, приводит к назальной регургитации пищи, т.е. к попаданию ее в носоглотку.

К аспирации после проглатывания может привести также некоординированная или ослабленная перистальтика глотки, тоже приводящая к сохранению в ней остатков пищи после завершения акта глотания. То же самое может наблюдаться при недостаточном расслаблении либо спастичности перстнеглоточного сфинктера, когда пища не проскакивает в пищевод, а остается в глотке и при возобновлении дыхания приводит к аспирации.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза начинается с момента попадания пищи в пищевод и заканчивается поступлением ее в желудок через гастроэзофагальный сфинктер. Эта фаза полностью непроизвольная и занимает в норме от 8 до 20 секунд. Нарушения в этой фазе лишь изредка, при явлениях рефлюкса, могут приводить к аспирации пищи.