Методика проприоцептивного проторения: принципы и техники нейрофизиологической реабилитации

В начале 50-х годов сотрудник Института Кайзера в Калифорнии доктор Кабат разработал методику двигательных упражнений, известную в настоящее время как методика Кабата-Кайзера. Эта методика опирается на результаты нейрофизиологических исследований и служит главным образом для двигательного восстановления при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближенные к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.

Основные принципы методики Кабата-Кайзера

1. Применение сложного движения, в котором главным считается элемент ротации в сочетании с выполнением движения в косой плоскости.
2. Использование техники проприоцептивных раздражений с постепенным увеличением ручного противодействия, позволяющего выполнять координированные движения в желаемом объеме.
3. Широкое использование мышечного синергизма с целью максимальной стимуляции слабых мышечных групп.

Движения, предусмотренные данной методикой, соответствуют естественной работе мышц и позволяют наиболее полно активизировать волокна сокращающихся мышц. Вращение используется во время упражнения с целью более полного включения мышц в действие путем вовлечения вращающего компонента. Например, при упражнении большой грудной мышцы движение нужно начинать с поворота плеча внутрь, после которого следует приведение.

Противодействие, применяемое по отношению ко многим мышечным группам, является фактором сильного возбуждения мышечно-суставных рецепторов. Интенсификация и увеличение области двигательного и экстрарецепторного возбуждения создают оптимальные условия для реактивации нарушенной двигательной функции, способствуя возобновлению нервных связей на разных этажах центральной нервной системы.

Физиологические основы методики

Возбужденные посредством прикосновения и сжатия экстрарецепторы, а также посредством мышечного сокращения и движения сустава проприорецепторы пересылают полученный импульс через центростремительные чувствительные нервы к задним рогам спинного мозга.

Поступающее сюда возбуждение может быть передано:

1. двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, а отсюда — через центробежные двигательные нервы к эффектору;
2. восходящими эфферентными путями, идущими вдоль задних рогов спинного мозга, к подкорковым центрам (подкорковым ядрам и мозжечку), а затем по нисходящим (эфферентным) путям — к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга и дальше на периферию к эффекторам; нисходящие пути, соединяющие подкорковые ядра с передними рогами спинного мозга, обозначаются как экстрапирамидальная система;
3. по восходящим путям к клеткам двигательных зон коры головного мозга, а затем по нисходящим путям к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга и дальше на периферию к эффекторам; нисходящие пути, соединяющие кору головного мозга с передними рогами спинного мозга, носят название пирамидальной системы.

Двигательные клетки (нейроны) коры головного мозга получают импульсы, приходящие не только от экстра- и проприорецепторов, но и от полей коры этого же полушария головного мозга, полей коры противоположного полушария головного мозга, подкорковых ядер, коры мозжечка. Это имеет принципиальное значение для процесса проторения проприоцептивных импульсов, поскольку запечатляемые импульсы посылаются также в спинной мозг непосредственно от двигательных полей коры головного мозга по пирамидальным путям либо через подкорковые ядра и другие структуры ствола мозга экстрапирамидальными путями. Поэтому в ходе выполнения пациентом конкретных видов движения особое внимание обращается на его полную сосредоточенность и сотрудничество с методистом.

Необходимо подчеркнуть, что общее движение должно выполняться медленно и в координации, т. е. оно должно происходить одновременно в нескольких плоскостях, в которых последовательные его элементы накладываются друг на друга. Например, сгибая пальцы и запястье, одновременно производят супинацию предплечья; вращая наружу предплечье, одновременно сгибают локтевой сустав и затем (также одновременно) производят сгибание, приведение и внутреннее вращение в плечевом суставе.

Соответствующая координация движения, сочетающаяся с надлежащим противодействием, посредством включения более сильной группы мышц будет влиять на усиление активности ослабленных мышечных групп. Таким образом, мы имеем дело с использованием возбуждений, полученных при сокращении сильных мышц для активизации групп или отдельных ослабленных мышц. Например, сильная кисть способствует укреплению работы ослабленного плеча или сильная стопа — работы слабого колена.

Методические замечания

Ниже читатель встретится с определениями «схема движения» и «образец движения». Под схемой движения понимают группу движений, выполняемых в данном исходном положении, например верхние или нижние конечности из положения отведения к приведению или от приведения к отведению. Движение выполняется, как указывалось выше, в косой плоскости, т. е. как бы перекатыванием.

Образец движения характеризует вид или способ его выполнения в рамках данной схемы, главным образом с учетом положения среднего сустава (локтевого или коленного).

Например, движение конечности может быть выполнено:

1. с выпрямленным средним суставом;
2. от выпрямленного к согнутому среднему суставу;
3. от согнутого к выпрямленному среднему суставу.

Чаще всего в одной схеме участвуют 6 образцов движения — 3 первичных образца и 3 обратных образца, за исключением движений туловища, управляемых сверху, и движений позвоночника в шейном отделе, при которых реализуются 2 образца.

Первичным образцом движения называется движение, при котором возникает сгибание в основном суставе (плечевом, тазобедренном суставе или суставах позвоночника). В отличие от этого возвратным образцом движения именуется движение, при котором происходит выпрямление основного сустава.

В ходе упражнения обязателен словесный контакт методиста с пациентом, состоящий в подаче методистом коротких команд. Целью этих команд являются напоминание пациенту об очередных элементах движения; мобилизация пациента к максимальному напряжению и сотрудничеству в выполняемом движении. Словесные команды методиста должны сопровождаться зрительным контролем со стороны пациента с целью выполнения им коррекции движения, что облегчает правильное проведение упражнения.

Техники усиления проприоцептивной сигнализации

Для усиления проприоцепторной сигнализации перед началом каждого образца движения применяются следующие воздействия:

1. Элонгация — мышечное растяжение. Чтобы мышцы были стимулированы к интенсивной деятельности, они должны быть предварительно полностью растянуты, причем не только в пределах собственных связок и пунктов фиксации, но и с включением соседних суставов, вблизи которых происходит данное движение. Например, двуглавая мышца плеча в полной мере растянута в том случае, когда плечо отведено под углом 45°, выпрямлено, повернуто внутрь, локоть выпрямлен, а предплечье в положении пронации. Для усиления стимуляции проприорецепторов методист должен дополнительно пассивно растягивать мышцы, расположенные на периферии (сгибатели и выпрямители пальцев ноги и стопы). Эти действия необходимо выполнять перед самым началом каждого образца движения. Дополнительное пассивное растяжение мышц не применяется в случае их значительного ослабления.
2. Тракция — отдаление суставных поверхностей. Это воздействие состоит в максимальном оттягивании суставных поверхностей. Методист решительным движением вытягивает конечность пациента перед началом такого образца движения, который носит характер сближения частей конечности. Чаще всего это движения, при которых происходит сгибание основного сустава. Отдаление суставных поверхностей должно выдерживаться все время до завершения движения.
3. Компрессия — сближение суставных поверхностей. Это воздействие заключается в максимальном приближении суставных поверхностей друг к другу. Методист решительным движением прижимает части конечности пациента перед началом такого образца движения, который носит характер отталкивания, отдаления частей конечности. Чаще всего это движение, при котором происходит распрямление основного сустава. Сближение суставных поверхностей должно удерживаться все время до завершения движения.
4. Концентрация — максимальное напряжение наиболее сильных мышц с целью возбуждения ослабленных мышц, находящихся в данной синергической группе. Согласно методике при каждом образце движения физиологично такое мышечное сокращение, которое начинается с дистального конца и постепенно распространяется к проксимальному. Исключение может представлять обратная очередность мышечного сокращения в том случае, когда мышцы проксимального отдела обладают большей силой.

Практические рекомендации по выполнению упражнений

Приступая к выполнению определенного образца движения, методист должен предварительно оценить функциональное состояние всех мышечных групп, принимающих участие в данном движении. Если, например, сила сгибателей пальцев и кисти окажется большей, чем сила мышц, сгибающих предплечье, то движение следует начинать с сокращения мышц-сгибателей пальцев и кисти. При обратной ситуации — наоборот, движение нужно начинать с сокращения мышц плечевого пояса, сгибателей предплечья и, наконец, сгибателей пальцев и кисти.

В ходе выполнения упражнений поза методиста постоянно меняется, он удаляется и приближается к пациенту, следует за движением или опережает его. Основным принципом является полный контроль движения со стороны методиста с момента его начала до завершения при одновременном соответствующем дозированном противодействии. Упражнения верхних и нижних конечностей и туловища чаще всего выполняют в положении лежа, но их можно проводить и в других положениях, например сидя на стуле (для верхних конечностей) или сидя на мате (для туловища). Упражнения в положении лежа выполняют на гладком, но мягком столе высотой 70–80 см, лучше всего покрытом тонким слоем поролона. Пациент должен быть одет в гимнастический или тренировочный костюм.

Перед началом упражнений следует провести оценку мышечной силы с помощью мышечного теста Ловетта или функционального теста в зависимости от вида паралича или пареза. Результат обследования явится основой для выбора соответствующей лечебной методики.

Показания и противопоказания

Данная методика позволяет достичь лучшей координации движений, высокой степени активности всех элементов упражняемых мышц, увеличить мышечную силу и объем движения. Пациент должен находиться в полном сознании и быть способным к сотрудничеству при выполнении упражнений.