glotanieРасстройства глотания — достаточно частый симптом неврологических заболеваний. В реабилитационной практике с этим нарушением приходится встречаться в основном у больных, перенесших мозговой инсульт или черепно-мозговую травму. Причиной могут служить локальные повреждения ствола мозга, в особенности бульбарных его отделов, а также диффузные и многоочаговые поражения, затрагивающие кору, подкорковые образования и ствол мозга.

Механизм глотания и варианты нарушений

Для уяснения типов глотательных нарушений необходимо представлять себе механизм глотания. Он состоит из четырех фаз: фазы подготовки пищи в полости рта, фазы проглатывания, глоточной фазы и пищеводной фазы.

Фаза подготовки пищи в полости рта включает манипуляции в ротовой полости, направленные на приготовление пищи к дальнейшему перемещению. В этом процессе участвуют челюсти, язык, зубы, лицевая мускулатура, небо. Движения челюстей и зубов ответственны за открывание рта, необходимое для помещения пищи в рот, и для измельчения пищи. Латеральные движения языка способствуют помещению кусочков пищи на зубы. Движения губ способствуют захвату пищи с ложки или из стакана и удерживанию ее в пределах ротовой полости. Напряжение жевательных мышц необходимо, чтобы пища не скапливалась в пространстве между щекой и зубами, а также для проталкивания пищи в глотку. Активное сокращение мягкого неба и его перемещение по направлению к корню языка предотвращает преждевременное попадание недостаточно измельченной пищи в глотку. Корень языка также приподнимается по направлению к мягкому небу. Когда пища наконец достаточно измельчена, разнообразными движениями языка она собирается из различных отделов ротовой полости в единый конгломерат. В норме все действия по подготовке пищи в полости рта являются произвольными и сознательно контролируются, дыхание в эту фазу свободное, воздушные пути открыты. Расстройства глотания на данном этапе могут быть связаны со следующими явлениями:

  • патологические или расторможенные примитивные рефлексы (хоботковый рефлекс, тонический или клонический прикус), приводящие к нарушению нормального жевательного паттерна;
  • изменение тонуса жевательной и мимической мускулатуры (мышечная гипер- либо гипотония), приводящее к нарушению движений языка, губ, челюстей;
  • нарушение чувствительности: тактильная гиперчувствительность может вызывать патологические рефлексы или сопровождаться тоническими феноменами, что, в свою очередь, приводит к таким расстройствам, как ретракция губ, стискивание или, наоборот, гиперэкстензия челюстей, протрузия или ретракция языка, гиперэкстензия или девиация головы. Гипестезия может приводить к тому, что пища остается между щекой и зубами, выпадает изо рта либо преждевременно попадает в глотку. Направление перемещения пищи зависит от положения головы, количества и консистенции пищи;
  • нарушение акта пережевывания пищи: комбинация изменения мышечного тонуса, рефлексов и чувствительности может приводить к типичным двигательным нарушениям (трудности при открывании рта, отсутствие смыкания губ вокруг ложки, отсутствие достаточного смачивания пищи слюной из-за малоподвижности языка и т.д.), результатом которых нередко становится преждевременное попадание пищи в глотку и угроза аспирации.

Фаза проглатывания начинается с передне-задних движений языка, протискивающих пищу кзади, и заканчивается, когда пищевой конгломерат минует переднюю небную дужку и инициируется глоточный рефлекс. Эта фаза также является произвольной и обычно продолжается не более одной секунды. В эту фазу еще возможно произвольно задержать активизацию глоточного рефлекса. Расстройства глотания на данном этапе могут быть связаны с нарушениями чувствительности, тонуса мышц и движений языка, приводящими к замедлению продвижения пищи в передне-заднем направлении. Пища может задерживаться над корнем языка до момента запуска глоточного рефлекса, попадая в результате либо в дыхательные пути, либо в грушевидный карман (парное углубление в слизистой оболочке нижней части глотки).

Глоточная фаза начинается с момента запуска глоточного рефлекса и завершается после того, как пищевая масса минует перстнеглоточный сфинктер, образованный отходящими от перстневидного хряща мышечными волокнами нижнего констриктора глотки, и попадает в пищевод. Успешное осуществление данной фазы обеспечивается в норме четырьмя рефлекторными актами:

  • за счет активного движения небной занавески(задняя часть мягкого неба) и сокращения мышц глотки перекрывается сообщение ротовой и носовой частей глотки (т.е. сообщение с носоглоткой);
  • в результате скоординированной перистальтики мышечной оболочки глотки пища перемещается в сторону пищевода;
  • дыхательные пути защищаются от попадания в них пищи за счет одновременного движения гортани кверху и активизации черепалонадгортанной мышцы, которая при своем сокращении суживает вход в гортань и оттягивает назад и книзу надгортанный хрящ, закрывая таким образом вход в гортань при акте глотания;
  • перстнеглоточный сфинктер, находящийся обычно в замкнутом состоянии во избежание ретроградного перемещения пищи из пищевода в глотку, в данную фазу глотания на мгновение раскрывается и пропускает пищевой комок в пищевод.

Глоточная фаза длится обычно не более секунды, дыхание на этот момент прерывается (дыхательные пути закрыты), четыре вышеуказанные рефлекса являются непроизвольными. Таким образом, глотательный рефлекс является частично произвольным (на этапе его инициации, в фазу проглатывания пищи), частично — непроизвольным (в глоточную фазу). Нарушения глотания в данной фазе связаны с задержкой или отсутствием глотательного рефлекса. Если глоточный рефлекс запаздывает не более чем на 3—4 секунды, количество принимаемой пищи небольшое и положение пациента соответствует рекомендуемому при кормлении, то наблюдается лишь временное скопление пищи в ямках надгортанника (парные ямки в слизистой гортани, расположенные позади корня языка по обе стороны от срединной язычно-надгортанной складки) перед ее проглатыванием. Если количество пищи большое, или если голова больного находится в положении гиперэкстензии, то частички пищи либо скапливаются в грушевидных карманах глотки, либо попадают в дыхательные пути, которые при неинициированном глоточном рефлексе не перекрываются. Сокращение небной занавески, нескоординированное с перистальтикой мышц глотки, приводит к назальной регургитации пищи, т.е. к попаданию ее в носоглотку. Нарушение рефлекторного закрытия входа в гортань приводит к аспирации в процессе глотания. В таком случае иногда больной может помочь себе тем, что в момент проглатывания пищи сознательно задерживает дыхание, а затем немедленно откашливается и выплевывает непроглоченную пишу. Если нарушено движение гортани кверху, то частички пищи могут задерживаться на надгортаннике, и аспирация возникает после проглатывания, когда вход в гортань открывается для вдоха. К аспирации после проглатывания может привести также некоординированная или ослабленная перистальтика глотки, тоже приводящая к сохранению в ней остатков пищи после завершения акта глотания. То же самое может наблюдаться при недостаточном расслаблении либо спастичности перстне-глоточного сфинктера, когда пища не проскакивает в пищевод, а остается в глотке и при возобновлении дыхания приводит к аспирации. Использование вспомогательных устройств (кормление через зонд) рекомендуется в том случае, если время прохождения пищи через ротовую полость и глотку превышает 10 секунд (даже если при этом еще не наблюдается поперхиваний).

Пищеводная фаза начинается с момента попадания пищи в пищевод и заканчивается поступлением ее в желудок через гастроэзофагальный сфинктер. Эта фаза полностью непроизвольная и занимает в норме от 8 до 20 секунд. Нарушения в этой фазе лишь изредка, при явлениях рефлюкса, могут приводить к аспирации пищи.  

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Яндекс.Метрика