apraksiaАпраксия — это нарушение произвольных движений и действий, обусловленное поражением коркового уровня двигательных функциональных систем и не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (параличами и парезами), изменением мышечного тонуса, тремором. Апраксией обозначают прежде всего нарушения произвольных действий с предметами. У больного, страдающего апраксией, теряются навыки одевания и пользования бытовыми предметами, представления о пространственных соотношениях. При атаксии нарушается множество различных двигательных актов, но остаются сохранными:

  • понимание сути двигательной задачи;
  • критическое осознание безуспешности ее решения;
  •  сила, амплитуда, скорость движений.

То есть апраксия — это такое нарушение психофизиологической двигательной деятельности, при котором сохранены как исполнительные механизмы действия (элементарные двигательные функции), так и и сознание того, какое действие надо выполнять.

Сложность понимания природы апраксий отразилась в отсутствии общепринятой классификации этого вида двигательных расстройств. Основоположник учения об апраксиях Н. Liepmann [1920] исходил в своей концепции из господствующих в его время представлений об отдельных центрах мозга, хранящих различные образы. Согласно этой концепции, действие вначале замышляется в "сенсориуме", затем создается целенаправленный план действий, который передается в "моториум", где формируются соответствующие моторные образы, реализующиеся в виде двигательного возбуждения к мышцам. В соответствии с этим автор выделял три формы апраксий: идеаторную, предполагающую поражение сенсориума и распад "идеи" о движении, его замысла; моторную, связанную с поражением моториума и распадом кинетических "образов" движения, идеомоторную, связанную с трудностью передачи "идей" о движении в "центры исполнения" движений. Дальнейшее развитие представлений об апраксиях связано с исследованиями А.Р. Лурии, который в основу понимания этих двигательных нарушений положил учение И.П. Павлова о корковых анализаторах и выделил 4 формы апраксий: кинестетическую, пространственную, кинетическую и регуляторную.

Согласно этим представлениям, в основе кинестетической апраксий лежит нарушение проприоцептивной кинестетической афферентации. Вследствие этого движения становятся плохо управляемыми, нарушается возможность правильного воспроизведения различных поз руки, больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (как зажечь спичку, как налить воду в стакан и т.д.). При пространственной апраксий в первую очередь нарушается зрительно-пространственный синтез и пространственные представления, возникают затруднения при выполнении пространственно-ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.), при конструировании целого из отдельных частей. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов (нарушение предметных действий, графических проб, персеверации, или бесконтрольное продолжение раз начавшегося движения). Регуляторная апраксия характеризуется нарушением программирования движений, отключением сознательного контроля за их выполнением, заменой нужных движений моторными шаблонами и стереотипами.

Существуют также характеристики апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (апраксия туловища, оральная апраксия, или апраксия губ, языка, щек и т.д.) либо в соответствии с характером нарушенных движений и действий (апраксия позы, апраксия подражательных движений). Анализ топографических соответствий той или иной формы апраксий зонам поражения коры головного мозга приведен в руководствах по нейропсихологии. Диагностика апраксий обычно является функцией нейропсихолога. Однако и врач-реабилитолог должен уметь выявить признаки этой формы двигательных нарушений. 

Ведущим средством реабилитации при апраксиях является кинезотерапия. К основным принципам построения занятий относятся нижеперечисленные:

  • Занятия проводятся строго индивидуально, с учетом общего состояния, уровня  интеллекта, сопутствующих нарушений высших корковых функций (афазия, агнозия).
  • Тщательный инструктаж пациента, по мере необходимости — повторение объяснений (иногда многократное) в спокойном тоне. Больному рекомендуется сопровождать выполнение упражнений самостоятельными словестными объяснениями того, что он делает.
  • Поскольку для пациентов характерна быстрая утомляемость, первоначальная длительность занятий не должна превышать 15—20 минут, в дальнейшем — не более 35—40 минут, обязательно чередование упражнений с отдыхом. При этом рекомендуется многократное повторение восстанавливаемого движения на протяжении всего дня.
  • Постепенный переход от простых заданий к более сложным. Закрепление каждого нового приобретенного навыка многократным повторением и отработка более сложных действий только поcле усвоения предыдущих.
  • Длительность курса кинезотерапии (от 2—3 месяцев до 2 и более лет) с привлечением к обучению родственников пациента.

При нарушении замысла действия и последовательности отдельных движений обучение сложным действиям начинают с расчленения этого действия на более простые. Например, при обучении одеванию рубашки или халата вначале дается задание научиться надевать рукав на одну руку, по освоении этого действия переходят к обучению надевания рукава на другую руку, затем к тренировке застегивания пуговиц. При утрате выполнения действий по заданию вначале больному предлагают осуществить несложные бытовые действия (типа "перевесить полотенце со спинки кровати на спинку стула") с постепенным их усложнением (например, перевесить полотенце, предварительно сложив его по ширине или длине). При нарушении действий не только по заданию, но и по подражанию (моторная, или, по А.Р. Лурии, кинетическая апраксия) обучение начинают с использования простых поз (например, скрестить руки на груди, вытянуть руки вперед и т.д.) с постепенным усложнением поз (скрестить вытянутые вперед руки, положить правую кисть на левую и т.п.). При нарушении конструктивного праксиса, или, по А.Р. Лурии, при пространственной апраксии, пациенту сначала даются простейшие задания по составлению из частей целого (построение тупого или острого угла из двух спичек) с дальнейшим их усложнением (построение треугольников, квадратов, составление из спичек букв). При кинестетической апраксии больного тренируют в определении консистенции и формы предмета (под зрительным контролем и без него), создают направленную компенсацию со стороны зрительного анализатора, используют аппараты биологической обратной связи.  

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Яндекс.Метрика